Токолиз гинипралом, ипрадоллом, нифедипином – препараты и схемы.

Толикоз это метод подавления сократительной деятельности матки за счёт введения лекарственных препаратов – токолитиков.  Толикоз в первую очередь направлен на подготовку плода к преждевременному рождению и переводу потенциальной роженицы в специализированный стационар.

Существует несколько противопоказаний проведения толикоза:

1. Инфицирование стенок плодного пузыря с возможным инфицированием амниотической жидкости – хориоамнионит. Наблюдается чаще всего у многорожавших женщин при многоводии, внутренних кровотечениях и аномалиях развития матки.

2. Вероятность развития матки Кювелера.  При этом симптоме происходит отслаивание плаценты с возможным внутренним кровотечением.

3. Тяжёлые экстрагенитальные патологии матери или поздний острый токсикоз беременной.

4. Пороки развития плода не совместимые с жизнью.

Во всех этих случаях пролонгирование беременности не целесообразно и опасно.

Варианты и подход к выбору токолитика.

      1. Селективные бета-2  адреномиметики.

Самыми популярными токолитиками в настоящий момент являются селективные бета-2  адреномиметики, которые блокируют рецепторы окситоцина и кальциевые каналы. Данные препараты достаточно долгое время успешно применяются и их воздействие на организм роженицы хорошо изучено и в достаточной мере прогнозируем эффект. К группе  селективных бета-2  адреномиметиков относят препараты гинипрал и ипрадол (гексопреналина сульфат), а так же партусистен и беротек  (фенотерол).  При применении указанных препаратов происходит релаксация миометрия  за счёт связывания их с бета-2-адренергическими рецепторами и повышения  уровня  внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, в следствии чего подавляется сократительная активность миометрия.

Противопоказания применения препаратов этой группы:

Возможные побочные эффекты от применения препаратов этой группы и частота их проявлений зависят в первую очередь от дозировки препаратов. Так при появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть существенно  снижена, а при возникновении загрудинной боли введение препарата необходимо прекратить. Так же со стороны матери возможны следующие, менее серьёзные, побочные эффекты:  тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, беспокойство, тремор. Со стороны плода возможны: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

Препараты этой группы показали свою эффективность в плане пролонгирования сроков беременности на период от 24 до 160 часов, однако существенного влияния на частоту  респираторного дистресс- синдрома и перинатальной смертности не оказывают.

Рекомендуемая схема приёма гинипрала или ипрадола (гексопреналина сульфат) следующая:

Рекомендуемая схема приёма партусистена или беротека (фенотерола гидробромид) следующая:

      2. Блокаторы рецепторов окситоцина (трактоцил).

Препараты этой группы  являются принципиально новым способом токолиза. Они снижают тонус миометрия и уменьшают сократимость  матки за счёт блокировки окситоциновых рецепторов. В качестве токолитика  трактоцил  (атосибан) разрешен к использованию на территории Российской Федерации с 2012 года.

Противопоказания к применению трактоцила:

Рекомендуемая схема приёма атосибана (трактоцила)

Препарат  вводят внутривенно  в три последовательных этапа. На первом этапе в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг). Сразу  после этого начинается второй этап, на котором, в течение 3-х часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час или 8 капель/мин.). И на третьем этапе проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия атосибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли/мин.). Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза на весь курс не должна превышать 330 мг.

      3. Блокаторы кальциевых каналов – препарат нифедипин.

Использование нифедипина в качестве токолитического средства является достаточно перспективным направлением.  Доказанна эффективность для пролонгирования беременности на сроки до 160 часов, на уровне сопоставимом с другими токолитиками. При этом при применении  нифедипина отмечается улучшение неонатальных исходов.  Нифедипин обладает минимальным количеством и выраженностью побочных эффектов.

Влияние на отдалённые результаты при приёме нифедипина изучено слабо. На территории РФ нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением получается письменное информированное согласие пациентки на его использование. Из за низкой стоимость нифедипина, проведение регистрационных исследований фирмой- производителем в ближайшее время не планируется.

Рекомендуемая схема приёма нифедипина: 20 мг перорально. Если после приёма сокращения матки сохраняются - через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сутки.  Или 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.

Возможные побочные эффекты от приёма нифедипина: тахикардия,  головные боли, головокружение, тошнота и в редких случаях снижение артериального давления более, чем на 20 % от исходного.

      4. Сульфат магния.

Применение данного препарата для уменьшения сократительной активности, пользуется завидной популярностью. Однако препараты основанные на сульфате магния не обладают выраженными токолическими эффектами и не рекомендуются к применению в качестве токолитика. При этом в 2009 г. опубликованы результаты мета-анализа, посвященного оценке нейропротективных возможностей магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты ДЦП и неонатальной смертности.

Все токолитики применяются в режиме монотерапии и использование нескольких токолитиков одновременно не рекомендуется.

2017-02-19